تهوع و استفراغ شدید در حاملگی(Hyperemesis Gravidarum)

Hyperemesis Gravidarum:تهوع و استفراغ شدید در حاملگی 

تهوع و ستفراغ به طور شایع در طی حاملگی اتفاق می افتد که Hyperemesis Gravidarum شدیدترین حالت آن در طی حاملگی است. 
در طی مطالعات انجام شده تهوع و استفراغ در 50 تا90 % حاملگی ها رخ می دهد.این نوع از تهوع و استفراغ در طی هفته 9-10 حاملگی آغاز شده و در طی هفته های 11 تا 13 به اوج خود رسیده و در اکثر موارد تا هفته 13 تا 14 حاملگی بهبود میابد و تنها در 1 -10% موارد ممکن است که تا هفته 20 تا 22 حاملگی ادامه یابد. 
تهوع و استفراغ معمولی ممکن است که یک مکانیزم دفاعی در حاملگی باشد که مادر و جنین را از مواد مضر و خطرناکی که در غذا هایی که حاوی میکروارگانیزم های پاتوژنیک که در محصولات گوشتی و یا توکسین هایی که در گیاهان یافت می شود،محافظت نماید.بخصوص در طول دوره ای که امبریوژنز در جنین در جریان است.که این نوع از مطالعات خود نشان دهنده این مطلب است که این نوع از تهوع و استفراغ شدید با احتمال خیلی کمی باعث سقط جنین ویا مرده زایی شده است. 
Hyperemesis Gravidarum با تهوع و استفراغ مقاوم همراه با کتوز و کاهش وزن بیش از 5% از وزن حاملگی مشخص می شود.Hyperemesis Gravidarum با عث از دست رفتن مایعات بدن،الکترولیت ها و به هم خوردن وضعیت اسید و باز در بدن،کمبود های تغذیه ای و حتی در مواردی باعث مرگ می گردد. 
در حدود 0.3-2% از حاملگی ها این نوع از تهوع و استغراغ شدید منجر به بستری مادر باردار در بیمارستان می گردد.مکانیزم دقیق HEG به طور کامل شناخته نشده است و می تواند در اثر مجموعه ای از عوامل فیزیولوژیکی و بیولوژیکی باشد: 

تغییرات هورمونی: 
زنان مبتلا به HEG مقادیر افزایش یافته ای از hCG داشته باشند که این خود می تواند باعث Transiant Hyperthyroidism شود.hCG باعث تحریک گیرنده ای TSH غده تیروئید می گردد.و مطلبی که می تواند مکانیزم هورمونی دخیل در در HEG را تایید کند افزایش میزان hCG در ترمیستر اول بارداری است.هیپرتیروئیدی گذرا در HEG تا میانه تریمستر دوم حاملگی به حالت نرمال خود بر می گردد بدون نیاز به درمان. و به صورت بالینی در این حالت هیپرتیروئیدی بارز و آنتی بادی های ضد تیروئیدی معمولا" یافت نمی گردند. 
در بعضی از مطالعات دیگر هم افزایش بیش از حد استرادیول را عامل HEG معرفی می کند. 

Gasterointestinal dysfunction: 

تغییر در مکانیزم های پریستالتیک معده هم در ایجاد HEG دخیل دانسته شده است که این تغییر می تواند در نتیجه عوامل زیر باشد: 
مقادیر افزایش یافته استروژت یا پروژسترون،اختلالات تیروئیدی،اختلال در تون سمپاتیک و پارا سمپاتیک. 
بسیاری از این فاکتور ها در اوایل حاملگی وجود دارد. 

Hepatic dysfunction: 
بیماری کبدی معمولا" به صورا افزایش خفیف ترانس آمیناز های کبدی در تقریبا" 50% از موارد HEG یافت می گردد.که این اختلال در نتیجه نقص در اکسیداسیون اسیدهای چرب در میتو کند ری های سلول های کبدی است. 
تغییرات لیپیدی: 
تغییر در میزان تری گلیسرید و توتال کلسترول و LDL هم در ایجاد تهوع و استفراغ شدید حاملگی در طی مطالعه ای موثر دانسته شده است. 

تظاهرات بالینی: 
تهوع و استفراغ شایع ترین تظاهرات بالینی است ولی علائمی دیگر از قبیل افزایش ترشح بزاق و خستگی و ضعف و گیجی نیز دیده می شود. 
هنگام گرفتن شرح حال از بیماران در مورد زمان شروع ومدت زمان،شدت و الگوی استفراغ و فاکتورهای تشدید کننده و تخفیف دهنده(به طور مثال ارتباط با وعده های غذایی،داروها،ویتامین های پره ناتال،استرس و دیگر فاکتور های شروع کننده ) در نظر گرفته شوند. 

معاینه فیزیکی: 
در معاینه فیزیکی این بیماران معمولا" یافته خاص فیزیکی یافت نمی گردد.در گرفتن علائم حیاتی بایستی به اندازه گیری فشار خون در حالت نشسته و ایستاده،وضعیت حجم مایعات بدن از قبیل تورگور پوستی،وضعیت غشاهای مخاطی،وریدهای گردنی و وضعیت ذهنی)،وضعیت ظاهری بیمار از نظر تغذیه و وزن بیمار،یافته ای معاینه شکمی،معینه قلبی عروقی،معاینه تیروئید و معاینه نورولوژیک بیمار دقت کرد. 

ریسک فاکتور ها: 
سابقه HEG در حاملگی قبلی،وزن بالا،حاملگی چند قلوئی،بیماری تروفوبلاستیک و حاملگی اول 
سیگار کشیدن ریسک HEG را کاهش می دهد. 

تشخیص های افتراقی: 
آپاندیسیت،بیماری های صفراوی،هپاتیت،کتواسیدوز دیابتی،ازوفاژِت،کبد چرب،،گاستروانتریت،GERD،هیپرتیروئیدیسم،پانکراتیت حاد،زخم معده، 
Workup: 
مطالعات آزمایشگاهی اولیه در بیماران مبتلا به HEG شامل موارد زیر است: 
آنالیز ادراری از قبیل کتون ها و وزن خصوص ادراری specific gravity 
اندازه گیری الکترولیت های سرمی و کتون ها:مقادیر کاهش یافته پتاسیم و سدیم می تواند بیانگر آلکالوز یا اسدوز متابولیک باشد. 
تست های عملکرد کلیوی و وضعیت حجم مایعات بدن 
اندازه گیری آنزیم های کبدی و بیلی روبین:افزایش آنزیم های در حد خفیف تنها در 50% از بیماران مبتلا به HEG یافت می گردد که این میزان افزایش آنزیمی بعد از بهبود استفراغ به حالت نرمال بر می گردد ولی مقادیر خیلی افزایش یافته آنزیم های کبدی تشخیص های دیگری را مطرح خواهد کرد از قبیل هپاتیت. 
اندازه گیری آمیلاز و لیپاز: 
در حدود 10% از بیماران مبتلا به HEG آمیلاز افزایش میابد ولی اگر همراه با افزایش لیپاز باشد مطرح کننده تشخیص پانکراتیت است. 
اندازه گیری تست های عملکرد تیروئیدی: 
TSH و free T4 
HEG اغلب همراه با هیپر تیروئیدی گذراه می باشد و در 50 تا 60% موارد میزان TSH سرکوب شده است با این حال فزایش میزان تیروکسین می تواند مطرح کننده هیپرتیروئیدی غالب و بارز باشد. 
اندازه گیری کلسیم : در بعضی از موارد HEG همراه با هیپرپاراتیروئیدیسم است. 
اندازه گیری هماتوکریت 
یافته های تصویر برداری: 
سونوگرافی از جهت حاملگی چند قلوئی و بیماریهای تروفوبلاستیک 

درمان: 
قدم اولیه در درمان شامل اطمینان بخشی به بیمار و توصیه های تغذیه ای است.هیدراسیون و درمان ختلالات الکترولیتی نیز بایستس از اصول اولیه در مان باشد.در صورت نیاز به درمان داروئی از ویتامین B6 با دوز 10 تا 25 mg/daily،و Doxylamine 12.5mg 3-4daily می توان استفاده کرد. 
از درمان داروی گیاهی زنجبیل به صورت کپسول های 250 mg 3 تا 4 بار در روز نیز به کار می رود. 
درمان های داروئی دی گر شامل: 
Metoclopramide 5-10 mg q8h 
Promethazine 
Dymenhydrinate 
Ondansetron4-8 mg orally or IV q8h در استفراغ های مقاوم به درمان به کار می رود. 
Methylprednisolone 16 mg orally or IV q8h for three days در استفراغ های مقاوم به در مان به کار می رود. 

تنها دارویی که از سوی FDA جهت درمان تهوع و استفراغ حاملگی توصیه شده است Doxylamine/ppyridoxine تحت عنوان Diclegis است. 

Diet: 
توصیه های تغذی ای:در هنگام گرسنگی غذا خورده شود علی رغم وعده ای غذایی،در هر وعده غذایی مقدار کمی خورده شود ولی می توان وعده های غدایی را افزایش داد.از صرف غذاهای چرب و تند بایستی پرهیز کرد و بیشتر از Dry food استفاده کرد. 
قرص های حاوی آهن حذف شود.میان وعده ای حاوی پروتئین خیلی مفید است.
_________________
salahalddin omara