پانسمان

مقدمه:

پوست بزرگترين عضو بدن است، سدي بين اعضاي داخلي بد ن ومحيط خارج بوده ودر بسياري از اعمال حياتي بدن شركت دارد.(2) ،حدود 15 تا 20 درصد وزن بدن را به خود اختصاص داده است(3).پوست در محافظت از بافت هاي زيرين در برابر محيط خارج، كنترل درجه حرارت بدن، ايجاد حس ، درك درد، لمس ،گرما،سرما، كمك به نگهداري تبادل مايعات والكتروليت هاي بدن(عرق)، ساخت ويتامين D با استفاه از نور خورشيد، در بيان احساسات وتصوير ذهني از جسم نقش دارد(1).

قدمت زخم و درمان زخم به اندازه عمر بشر است .زخم به از هم گسيختگي ساختار نرمال آناتوميكي پوست اطلاق مي شود(4)،كه ممكن است بافت نرم، ماهيچه و يا استخوان را نيز درگير كند .

طولاني شدن توقف در بيمارستان ، گران شدن هزينه هاي درماني، عفونت ، خونريزي، باز شدن زخم و خطر بيرون ريختن احشاء از عوارض زخم مي باشد.(1).

اگزودا مايعي است كه در جريان ترميم زخم ايجاد مي شود  و بايد بخوبي كنترل شود تا محيط مناسبي براي بهبود زخم ايجاد شود.كنترل مناسب ترشحات زخم يكي از كليدهاي ترميم مؤفق زخم است.(5).

پانسمان جايگزين اپيتليوم پوست مي شود كه دراثر آسيب ازبين رفته است.

اهداف بكار بردن پانسمان:

حمايت از زخم درمقابل آلودگي ميكروبي، كمك به هموستاز، افزايش التيام بوسيله جذب درناژ ودبريدمان زخم، حمايت از محل زخم، عايق دما از سطح زخم،نگهداري رطوبت بين زخم وپانسمان.(4).

انسانها همواره در جستجوي مرهمي براي درمان بهينه زخم بوده اند و در اين راه ضمادها و تركيبات گوناگوني را آزموده اند.

مصريان باستان از تركيبات مختلفي كه منشاء طبيعي داشته اند مانند چربي حيوانات، عسل و الياف گياهان استفاده نموده اند.سايرين از پوست برگ درختان و تركيبات گياهي،گل و خاشاك،الياف پارچه و ساير تركيبات صناعي استفاده كرده اند كه برخي موثر و برخي ديگر غيرموثر و حتي گاهي سمي و كشنده بوده اند.

برخلاف عقيده رايج در خصوص خشك نگه داشتن زخم براي التيام سريعتر،دكتر وينتر در سال1962ثابت نمود كه التيام وترميم زخم، زماني كه از يك پانسمان نگه دارنده رطوبت استفاده مي شود.(محيط مرطوب) بسيار سريعتر از زماني است كه زخم در معرض هوا خشك شود.

بعدها صدها برررسي و تحقيق ديگر اين نكته را تاييد نمودند و امروز اين يك اصل بديهي در درمان زخم محسوب ميشود.

مكانيسمهاي زيادي در اين ميان دخيل هستند كه از آن جمله مي توان به تسهيل مهاجرت سلولي، تحريك فيبروبلاستها براي ترشح كلاژن،تشكيل بستر مناسب براي انتقال آنزيمها و هورمونها مانند هورمون رشد، تحريك ماكروفاژها ، تسهيل دبريدمان اتولييتيك ، .... اشاره نمود.

Ø     پانسمان هاي سنتي Traditional dressings

پانسمان هاي سنتي مانند گاز وپنبه که در کشور ما نيز خيلي رايجند بسياري از ويژگيهاي يک پانسمان ايده آل را ندارند. آنها ذرات وباقيمانده فيبر والياف خود را در زخم به جاي مي گذارند. اين پانسمان ها به بستر زخم چسبيده وآنرا خشک ودهيدراته مي کنند و نياز به تعويض مکرر ومراقبت پرستاري ماهرانه دارند. اين پانسمان ها نبايستي مستقيما"روي سطح مرطوب زخم گذاشته شوند و استفاده از آنها محدود به شرايطي  است که زخم خشک و تميز بوده و يا فقط بعنوان پانسمان  ثانويه استفاده شوند (براي جذب اگزودا و يا براي محافظت و جدا سازي زخم ).

يك پانسمان ايده آل بايد مناسب شكل و اندازه زخم باشد، ترشحات اضافي زخم را جذب كند بدون اينكه به باكتري ها اجازه نفوذ و رشد بدهد و يا منجر به خشكي بيش از اندازه زخم شود. فشار مناسب براي هموستاز را ايجاد كند .درد را كاهش دهد و تعويض آن همراه درد نباشد ، رطوبت و دماي مناسب را در بستر زخم حفظ نمايد، دبريدمان اتوليتيك را تسهيل  و اپيتلياليزه شدن راتسريع كند، مقرون به صرفه باشد.اجازه تبادل گازهايي مانند اكسيژن، دي اكسيد كربن و بخار آب را بدهد. در زخم ذرات ريز و باقيمانده به جاي نگذارد. نياز به تعويض مكرر نداشته باشد.

بايد توجه داشت كه تمام خصوصيات ذكر شده در يك پانسمان منفرد براي تمامي زخم ها نمي گنجد و هر زخم بايد به دقت مورد ارزيابي قرار گرفته و سپس پانسمان مناسب براي آن را انتخاب نمود.

ترميم در محيط مرطوب:

سلول هاي اپيتليال فقط در محيط مرطوب قادر به حركت و زنده ماندن هستند.بسياري از فاكتورهايي كه براي ترميم ضروري هستند و بدن هنگام بوجودآمدن زخم آنها را مي سازد، فقط در محيط مرطوب عمل مي كنند.درمقاله اي كه در مجله نيچر سال 1962چاپ شد نشان داده شده بود كه استفاده از يك لايه پلي اورتان نيمه تراوا كه محيط مرطوب را براي زخم ايجاد مي كند باعث تسريع شدن اپيتلياليزه شدن مي شود.در مراحل اوليه والتهابي healing، بافت زخم زيادي مرطوب است .در اين مرحله نه تنها از طريق تبخير آب از دست مي رود، بلكه اگزودا هم توليد مي شود. بنابراين در يك مدت طولاني اگزوداي زيادي توليد مي شود كه بايد جذب شود كه زخم ليچ نشود.استفاده از زخم 40 درصد سريعتر از گذاشتن زخم در معرض هوا باعث رويه بستن جديد زخم مي شود.(6،2).

وقتي يك زخمي به اندازه كافي مرطوب است، پانسمان مناسب بايد بتواند رطوبت را همانطور كه هست حفظ نمايد، بدون اينكه با جذب زيادي زخم را خشك كند. همچنين اگر زخمي از قبل خشك شده است پانسمان بايد بتواند به زخم رطوبت بدهد. بنابراين پانسمان ها به سه دسته تقسيم مي شوند:

1.پانسمان هايي كه اگزودا را جذب مي كنند.

2.پانسمان هايي را رطوبت را به همان اندازه اي كه هست نگه مي دارند.

3.پانسمان هايي كه رطوبت به زخم مي دهند.

·        پانسمان هاي جاذب : زخم هايي كه ترشح اگزودا زيادي دارند. اين پانسمان ها ظرفيت بالايي براي جذب و نگهداري آب دارند، لذا نياز به تعويض ديرتر دارند(در مقايسه با پانسمان هاي سنتي).بنابراين پروسه ترميم زخم با تعويض پانسمان بهم نمي خورد. همچنين هزينه پرستاري كاهش مي يابد. فوم ها و آلژينات ها بهترين انواع جاذب ها هستند.

·        پانسمان هاي نگهدارنده رطوبت:وقتي پروسه healing پيش مي رود و بافت گرانولاسيون تشكيل مي شود و زخم با بافت همبند پر ميشود، ترشح اگزودا كاهش مي يابد واستفاده از پانسمان جاذب باعث خشكي و دهيدره شدن زخم خواهد شد.در اين موقع پانسمان هايي لازم است كه رطوبت را همانطور كه هست نگه دارد. هيدروكلوئيد و فيلم ترانسپارنت مناسب است.

·        پانسمان هاي رطوبت دهنده:وقتي زخمي از قبل خشك است و با بافت مرده و خشك پوشيده ، بايد اين بافت مرده را بنحوي دبريد كرده و برداريم تا ترميم زخم صورت گيرد.كه ميتوان از دبريدمان اتوليتيك(هضم تدريجي سلول ها وبافت مرده باآنزيم ها و فاگوسيت هاي آندوژن )استفاده كرد، مرطوب نگه داشتن زخم به اين پروسه كمك مي كند.براي اين كار هيدروژل ها مناسب ترين هستند.

Ø     پانسمان هاي مدرن   Modern dressings

پانسمان هاي مدرن يا نيمه تراوا: شامل پنج گروه :آلژينات، هيدروكلوئيد، فوم ، هيدروژل و فيلم ترانسپارنت ميباشد.

v    آلژينات ها   Alginates:

جزو پانسمانهاي جاذب هستند و از جلبك هاي دريايي گرفته مي شوند و دربين پانسمان هاي مدرن بيشترين قدرت جذب را دارند. بصورت آلژينات كلسيم هستند كه فيبرهايي را مي سازد كه در تماس با محلولهاي حاوي سديم نظير ترشحات زخم تبديل به آلژينات سديم شده ،ژل آلژينات را توليد مي نمايد.اين ژل با سطح زخم در تماس است و محيط مرطوب را فراهم مي آورد، با ترشحات زخم واكنش داده وپوششي بدبو ايجاد مي كند. يون كلسيم كه به محيط زخم وارد مي شود خاصيت هموستاتيك دارد بنابراين در زخم هاي خونريزي دهنده مفيد و قابل جذب هستند. به دو صورت ورقه اي ورشته اي وجود دارد كه داخل زخم قرارگرفته و پس از جذب اگزودا بشكل ژل هيدروفيل در مي آيد، درحاليكه رطوبت زخم باقي مي ماند وپوست اطراف زخم خشك باقي مي ماند. آلژينات ها محلول در آب هستند وهنگام تعويض با شستشوي سالين نرمال و براحتي و بدون درد آنها را برداريم. اين محصولات نبايد قبل استفاده براي زخم تر شوندفاقد چسب وهميشه نيازمند پانسمان ثانويه هستند. ميتوانند 20 برابر وزن خود ترشحات را جذب كنند.در زخم هاي تمام يا نيمه ضخامت و با ترشح متوسط تا زياد استفاده مي شوند.بهترين عملكرد آلژينات وقتي است كه در داخل حفره عميق زخم با ترشح زياد استفاده مي شود.(7،2).  

v    فوم ها   Foams:

پانسمان هايي صفحه اي شكل با ضخامت هاي مختلف، جاذب های بسيار خوبی هستند، تركيبات مختلفي همچون پلي اورتان و مواد اكريليك و عناصر فوق جاذب در آنها بكار مي رود. يك سطح هيدروفيليك (جاذب آب) دارد كه روي سطح زخم قرار مي گيرد وپشت آن يك لايه هيدروفوبيك (دافع آب) است كه از تراوش اگزودا به خارج از پانسمان جلوگيري ميكند. خيلي مؤثر در جذب مقدار زياد اگزوداي زخم، درحاليكه رطوبت اطراف زخم را حفظ مي كنند.فوم ها را با توجه به قدرت جذب بالا ميتوان در اغلب زخم هاي پر ترشح به ويژه در مرحله گرانولاسيون استفاده نمود. راحت هستند و استفاده از آنها آسان است، قدرت چسبندگی ندارند. برای نگه داشتن آنها ميتوان از فيلم استفاده کرد،در زخم هاي جزيي و تمام و بعنوان پانسمان اوليه ويا ثانويه استفاه مي شوند. گرچه جاذب های خوبی هستند اما محدوديت در جذب دارند. و بايد آنها را هر يک تا سه روز تعويض کرد. اشکال ديگر آنها اوپک بودن است که نمی توان زير زخم را ديد. درنواحي داراي برجستگي استخواني با كاهش اصطكاك مفيد واقع مي شود.(8،7،2).

v    هيدروكلوئيدها Hydrocolloids:

 برای زخم هائی که خود رطوبت مناسب دارند و ما بخواهيم آنرا حفظ کنيم مناسب هستند.در زخم هاي با ترشح متوسط تا كم استفاده مي شود. اكثر ويژگيهاي پانسمان ايده آل را دارند، قيمت آنها معقول است. هيدروكلوئيدها داراي لايه خارجي پلي اورتان غيرقابل نفوذ به آب بوده و لايه داخلي آن كه روي زخم قرار مي گيرد حاوي مواد هيدروكلوئيدي است. چسبناک بوده، خود به زخم مي چسبند و نياز به پوشش ثانويه ندارند. خاصيت بالشتکی هم دارند. در اندازه ها وشكل هاي مختلف موجود مي باشد.انواع ورقه اي آن نسبت به ميكرو ارگانيسم نفوذ ناپذيرند، ولي گازها وبخار آب را از خود عبور مي دهند. باحفظ رطوبت پروسه التيام را تسهيل مي كنند.در تماس با ترشحات زخم ، ژل نيمه جامد با بوي خيلي نامطبوع توليد مي شود كه شباهت به چرك دارد و پرستار و بيمار بايد از اين مسئله آگاه باشند چرا كه ممكن است با عفونت اشتباه گرفته شود . اين ژل با ايجاد محيط مرطوب و پيشگيري از خشك شدن وهمچنين حمايت از رشته هاي آزاد اعصاب درد را تسكين مي دهد و بعلاوه از چسبيدن پانسمان به زخم جلوگيري مي كند،به پيشبرد دبريدمان كمك مي كند و تا زمانيكه اين ژل پانسمان را اشباع ننموده است نياز به تعويض ندارد كه اين زمان ميتواند از سه تا هفت روز ادامه يابد.درهنگام حمام كردن نيازي به برداشتن پانسمان نيست، شفاف نيستند ومعاينه زخم بدون برداشتن پانسمان ميسر نيست. برای زخم های ناشی از ليزر درم ابريشن واپيدرمولايزيس بلوزا مناسبند. همچنين برای بيماريهای التهابی مثل ليکن سيمپلکس کرونيکوس و پسوريازيس نيز مناسبند.(9،7،2).

زاكليس و كريس در يك بررسي مقايسه اي در مورد هزينه درمان زخم با پانسمان هيدروكلوئيد و گاز مرطوب ،دريافتند كه هزينه يك نوبت پانسمان زخم با هيدروكلوئيد 3/3 برابر بيشتر بود اما زمان مورد نياز براي انجام پانسمان با گاز مرطوب 8 برابر زمان مورد نياز براي پانسمان با هيدروكلوئيد بود.نتيجه حاكي از آن بود كه سرعت التيام زخم با گاز كندتر ،ميزان عفونت بيشتر و هزينه دمان در طولاني مدت 45/3 برابر بيشتر از هيدروكلوئيد بود.(10).

v    فيلم ها يا پانسمان هاي شفاف

 Films or Transparent Dressings

تركيبي از يك غشاي پلي اورتان نازك،كه با لايه اي از اكريليك چسبنده پوشيده شده است. بسيار انعطاف پذير، نيمه تراوا هستند يعنی به گازها شامل اکسيژن، دی اکسيد کربن و بخار آب اجازه عبور ميدهند.اما به مولکولهای پروتئينی بزرگ وترشحات زخم و باکتريها اجازه عبور نمی دهند. تروا بودن آنها به بخار آب مانع ليچ افتادن و ماسره شدن زخم ميشود.بصورت تيپيك در زخم هاي سطحي،كم ترشح و مرحله يك زخم فشاري، حمايت پوست در برابر نيروي(Friction&Shearing ) پيشنهاد ميشوند.برای زخم هائی که از فاز التهابی گذشته وارد فاز پروليفراتيو شده اند و ترشح آنها کم شده مناسب هستند. همچنين بعنوان پوشش ثانويه ونگهدارنده پانسمانهای ديگر، پانسمان زخم هاي نسبتا کم عمق مانند محل اهداي پوست زخم هاي جراحي  مورد استفاده قرار مي گيرند.و براي زخم هاي داراي اگزوداي متوسط،زياد،غليظ و عفوني مناسب نيستند. ترانسپارنت مي باشند لذا ميتوان زخم را زير آنها ديد. سدی برای ورود باکتريها هستند، همچنين درد بعداز عمل را کاهش ميدهند.اشکالات آنها عبارتست از: کار گذاشتن آنها سخت است . روی خود چين مي خورند.ممکن است به زخمی که خشک شده يا پوست اطراف زخم بچسبند و هنگام تعويض منجر به آسيب زخم شوند.اگزودا زير آنها تجمع مي يابد و قدرت جذب ندارند. اينپانسمان ها در اشکال واندازه هاي مختلف موجود هستن.(11،6).

v    هيدروژل ها    Hydrogels:

هيدروژل ها داراي مقداري زيادي آب هستند(بالاي80% در ژل هاي آمورف و90% در ژل هاي شيت). ساير ترکيبات ممکن است شامل پلي اتيلن اکسايد يا پلي وينيل پيروليدن، کربوکسي متيل سلولز، آلژينات،کلاژن، مواد نگهدارنده باشند. هيدروژل ها بصورت ورقه هاي آغشته به ژل يا قوطي هاي حاوي ژل موجود مي باشند،نيمه شفاف اند وبدون برداشتن پانسمان امكان معاينه زخم وجود دارد . اين پانسمان ها در فرااهم آوردن رطوبت اضافي براي هيدراته كردن مجدد زخم هاي نكروتيك وبافت دلمه بسته بي نظيرند.و دبريدمان اتوليتيك را تسهيل مي كنند.

اشکال آنها اين است که سد مناسبی در مقابل باکتريها نيستند. و بخصوص باکتريهای گرم منفی زير آنها به خوبی رشد مي کند. معمولا" در لمس خنك هستند و درد و التهاب بعد از عمل را کاهش ميدهند. بخصوص اگر ژل را قبل از مصرف خنک کرده باشيم اثر تسکين دهندگی خوبی خواهد داشت. اين پانسمان ها مي توانند به زخم رطوبت داده ودرصورت زياد بودن ترشحات زخم حتي رطوبت گيري کنند. اين هيدروژل ها فاقد چسب هستند و براي نگهداريشان در محل زخم نياز به پانسمان ثانويه مانند يک پانسمان شفاف يا گاز دارند.براي زخم هاي سطحي مانند خراشيدگي ، محل هاي پيوند پوست وزخم هاي سياهرگي ترشح دار مناسب است.(12،2).

v   نتيجه گيري:

از نكاتي كه ذكر شد ميتوان نتيجه گرفت كه پانسمان تنها يك پوشش براي زخم نيست بلكه به زعم بسياري از متخصصين و آگاهان يك عامل درماني است و بايد در انتخاب و كابرد آن دقت عمل بيشتري بكار برد.