جدا سازی بیماز از دستگاه تهویه مکانیکی

جداسازي بيمار از دستگاه تهويه مکانيکي به قطع تدريجي تهويه حمايتي در بيماراني که قسمت اعظم نيازهاي تنفسي آنان به واسطه تهويه خودبخودي انجام مي گيرد، اطلاق مي شود. دربرخي ازبيماران اين فرآيند به سرعت انجام ميگيرد (کمتر يامساوي 3 روز) ودربعضي ديگرا ز بيماران،اين فرآيند طولاني تر از 3 روز مي باشد، به طوري که گاهي اوقات جدا کردن بيمار ازدستگاه تهويه مکانيکي هفته ها و حتي ماه ها طول مي کشد[1]

بدون شک تعيين آمادگي بيماران قبل ازشروع فرآيند جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي از اهميت بالائي برخوردار است و بيشترين مسئوليت تعيين آمادگي بيماران براي جداشدن از دستگاه تهويه مکانيکي بعهده پرستاران شاغل دربخشهاي مراقبت ويژه مي باشد. پرستاران بايد شاخص هاي پيش بيني کننده جداسازي موفق از دستگاه تهويه مکانيکي را مورد بررسي قرار داده تا امکان جداشدن بيمارازدستگاه تهويه مکانيکي درسريع ترين زمان ممکن و بدون بروز هرگونه عارضه احتمالي را تشخيص دهند.

به دلیل اینکه شاخصهاي پيش بيني کننده واحدي براي جداسازي بيماران از دستگاه تهويه مکانيکي در کتب و مقالات پزشکي و پرستاري وجود ندارد. کوشش شده است ازنظریات مختلف افراد صاحب نظر در این زمینه به طور خلاصه استفاده شود .

جداسازي ازدستگاه تهويه مکانيکي فرآيند حرکت از وابستگي تهويه اي به سمت تنفس ارادي است که بلافاصله بعد از قراردادن بيمار بر روي دستگاه تهويه مکانيکي  بايد به دنبال بررسي آمادگي بيماران براي جداسازي از دستگاه  تهويه مکانيکي بود. جداسازي بيمار از دستگاه تهويه مکانيکي تحت تاٌثير عواملي چون طول مدت تهويه مکانيکي ،وضعيت فيزيکي بدن بيمار نظير قدرت عضلات تنفسي،وجود بيماريهاي تنفسي زمينه اي ،وابستگي رواني به دستگاه تهويه مکانيکي ،وجود اضطراب،سوءتغذيه وبي حرکتي مي باشد. لذا قبل از شروع فرآيند جداسازي بايد آمادگي بيمار براي جداسازي ازدستگاه تهويه مکانيکي را بررسي نمود[2] .

آمادگي براي جداسازي بيماران از دستگاه تهويه مکانيکي باحصول اطمينان از ثبات وضعيت فيزيولوژيک،ثبات وضعيت هموديناميک[1]،عملکرد ريه ها ،وضعيت تبادلات گازي ،ظرفيت تهويه خودبخودي وسطح هوشياري بيماران تعيين مي شود.[3] .

شاخصهای دیگری نیز بعنوان ميعارهاي جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي ذکر شده اند که شامل وضعيت باليني و اندازه گيري عيني مي باشند. در بررسي وضعيت باليني جهت جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي بايستي بيمار از نظر آمادگي سرفه موثر ،عدم وجود ترشحات زياد در راه هوايي ،بهبود مشکلات زمينه اي که سبب لوله گذاري وي می شود، بررسي شود. همچنين اندازه گيري هاي عيني شامل بررسي بيماران از نظر ثبات باليني، ثبات وضعيت قلبي–عروقي (فشارسيستوليک 90 تا 160 ميليمتر جيوه)، ثبات وضعيت متابوليکي،اکسيژناسيون کافي،اشباع اکسيژن شرياني (بيشتراز 90 باfio2[2] 40)،PEEP  (کمتراز 8 سانتيمتر آب)،عملکرد ريوي کافي،تعداد تنفس(کمتراز 35)،حداکثر فشار بازدمي(کمتراز 20-تا 25-سانتيمترآب)،حجم جاري(بيشتر از 5 ميلي ليتر بر کيلوگرم)،ظرفيت حياتي(بيشتر از 10 ميلي ليتر بر کيلوگرم)،نسبتRF[3]بهVT[4](کمتراز 105 تنفس در دقيقه)، عدم وجوداسيدوز تنفسي قابل ملاحظه ، وضعيت هوشياري و عدم نياز به دريافت آرامبخش مي باشد [1, 4] .

درمطالعه ديگري که جهت بررسي آمادگي بيماران براي جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي انجام شد، شاخص هايي نظير عدم وجود درد،رفلکس سرفه مناسب جهت تخليه ترشحات،نسبت pao2بهfio2 (بيشتراز 24 کيلو پاسکال)،PEEP(کمتراز 10 سانتيمترآب)،درجه حرارت(بين 36 تا 5/38 درجه سانتي گراد)،غلظت پتاسيم پلاسمايي(بيشتر از 3 و کمتر از 5 ميلي مول بر ليتر)،غلظت سديم پلاسمايي(بيشتر از 128 وکمتر از 150 ميلي مول بر ليتر) وتعداد تهويه خودبخودي (بيشتراز 6 دقيقه) ،هماتوکريت(بيشتر از 25 درصد) ،کنترل کافي درد اضطراب و بيقراري به عنوان شاخص هاي پيش بيني کننده جداسازي موفق معرفي شده اند. اگرچه دليل محکمي براي برتري شاخص هاي پيش بيني کننده جداسازي ازدستگاه تهويه مکانيکي وجود ندارد،اما بيماراني که تعداد بيشتري از شاخص ها را داشته باشند ميتوانند جهت جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي مورد توجه قرار گيرند[6,5] .

بعد از بررسي آمادگي بيماران براي جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي و مثبت شدن شاخص هاي جداسازي موفق از دستگاه تهويه مکانيکي بايد اقدام به جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي نمود. سه روش اصلي براي جداسازي از دستگاه تهويه مکانيکي وجود دارد.اين روش ها شامل استفاده از قطعه تي و مدCPAP،استفاده از مدSIMV و استفاده از مدPSV  مي باشد. لازم به يادآوري است كه مد PSV اغلب به طور مکمل با مدSIMV   براي کاهش کار تنفسي در بيمار مورد استفاده قرار مي گيرد.

دراستفاده از قطعه تي مي توان به طور متناوب بيمار را از دستگاه تهويه مکانيکي  جدا نمود تا به طور خودبخودي تنفس کند. جهت تسهيل در تنفس خودبخودي بيمار از دستگاه جداشده و لوله تي شکل به لوله تراکئوستومي و يا لوله تراشه بيمار متصل مي گردد. يک انتهاي لوله تي شکل به مخزن اکسيژن متصل شده و سر ديگر آن آزاد مي باشد. در اين حالت بيمار بدون اتصال به دستگاه تهويه مکانيکي و در حالي که از اکسيژن اضافي استفاده مي کند، تنفس مي نمايد.

بطور متناوب قطعه تي برداشته شده و بيمار با استفاده از مدCPAP  به دستگاه تهويه مکانيکي متصل مي گردد. به تدريج با افزايش زمان استفاده از قطعه تي و کاهش زمان استفاده از دستگاه تهويه مکانيکي با مد CPAP بيمار به مرحله اي خواهد رسيد که مي تواند در مدت طولاني تري با استفاده از قطعه تي و بدون نياز به حمايت تهويه مكانيكي تنفس هاي خودبخودي درحد کفايت و بدون خستگي تنفسي داشته باشد.

در روش استفاده از مدSIMV  براي جداسازي،هدف کاهش تدريجي تعداد تنفس هاي اجباري به همان ميزان است که تعداد تنفس هاي خودبخودي بيمار افزايش مي يابد. به طوري که درانتها تعداد تنفس هاي اجباري دستگاه تهويه مکانيکي به صفر رسيده و بيمار داراي تعداد تنفس هاي کافي خودبخودي باشد.

در استفاده از مد PSV در بيماران با تعداد تنفس خودبخود طبيعي مورد استفاده قرار مي گيرد. لازم به ذكر است كه اين بيماران بايستي فاقد ديسترس تنفسي بوده و حجم جاري تنفس هاي خودبخودي آنان درحد مطلوب (8-10سي سي بر کيلو) باشد. به تدريج در طول جداسازي ميزان حمايت فشاري کاهش داده شده و درصورتي که بيمار بدون کاهش يافتن حجم جاري،توانايي تنفس خودبخودي وبدون ديسترس تنفسي را داشته باشد، کاهش تا سطح 3-5 سانتي متر آب ادامه مي يابد در اينجا ميتوان بيمار را بطور کامل از دستگاه تهويه مکانيکي جدا نمود[5, 7, 8].

علائم و نشانه هاي زير نمايانگر عدم تحمل بيمار بوده و در صورت بروز اين علائم و نشانه ها بيمار بايد مجددا بر روي دستگاه تهويه مکانيکي قرار داده شود.

الف)علائم و نشانه هاي تنفسي: افزايش تعداد  تنفس به 30 تا 35 بار در دقيقه، الگوي تنفس غير طبيعي، تنفس پارادوکسيکال[5]، استفاده ازعضلات کمکي تنفس، حجم جاري بازدمي کمتر از 5 ميلي ليتر بر کيلوگرم، کاهش اشباع اکسيژن شرياني به کمتراز 85 درصد،کاهش يا افزايشco2 ، افتpao2  به کمتر از 60 ميلي متر جيوه.

ب)تغييرات هموديناميکي: تغيير در تعداد ضربان قلب، بروز آنژين صدري[6]، بروز ديس ريتمي هاي جديد مثل فيبريلاسيون دهليزي[7]با پاسخ بطني سريع، بروز اختلالات هدايتي، بروز تغييرات در قطعهST ، تغيير درفشارخون، بروز تغيير در درجه حرارت و تعريق زياد

ج)تغييرات نورولوژيکي: بروز اضطراب، بيقراري و خواب آلودگي که مي تواند نمايانگر هيپوکسي يا هيپرکاپني باشد[9] .

در جای دیگری شاخصهاي نشان دهنده عدم موفقيت در فرآيند جداسازي را به دو دسته شاخصهاي ذهني و عيني تقسيم بندي شده است. شاخص هاي ذهني شامل بيقراري واضطراب،وضعيت خلقي افسرده، تعريق زياد، سيانوز، شواهد افزايش تلاش، علائم ديسترس تنفسي(تعريق و تنفس با عضلات کمکي)، تنگي نفس مي باشد. شاخص هاي عيني شاملpao2  )کمتر از 60-50(،)fio2بيشتر از 50 درصد يا اشباع خون شرياني کمتر از 80(، paco2 )بيشتر از 50( ،PH )کمتر از 32/7(، نسبت تعداد تنفس به)VT بيش از 105(، تعداد تنفس )بيش از 35 تنفس در دقيقه(، FR )بيشتر از 140 ضربه در دقيقه(، فشارسيستوليک) بيش از 180 ميلي متر جيوه( يا افزايش بيش از 20 درصد در فشارخون پايه) مي باشد [10,4]

منابع و رفرنس :

[1]            Mohammadi N, Mehmaei F. Mecanical ventilation and methods of patients weaning from mecanical ventilation. 1 ed. Tehran: Mahtab 2001.

[2]            Shiri h, Nicravan mofrad m. Principles of critical care in icu,ccu,dialys. 3 ed. Tehran: Noordanesh 2008.

[3]            Sandra k, Hanneman. Weaning from Short-term Mechanical Ventilation. Critical care nurse. 2004;24:70-3.

[4]            Boles J-M, Bion J, Connors A, Herridge M, Marsh B, Melote C, et al. Weaning from mechanical ventilation. Europan respiratory journal. 2007;29(5):1033–56.

[5]            Fontain D, Morton P. Critical care nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & wilking 2009.

[6]            Walsh ts, Dodds s, Mcardel f. Evaluation of simple criteria to predict successful weaning from mechanical ventilation in intensive care patients British Journal of Anaesthesia. 2004;29(6):793-9.

[7]            Saberi m, Yosfnia ma. Mechanical ventilation in critical care units. 1 ed. Tehran: Boshra 2001.

[8]            Linda D, Kathleen M, Mary E. Critical care nursing diagnosis and management. united states: Deborah vogel 2007.

[9]            Basampor S, Asadi noghabi A, Zolfaghari M. Critical care nursing in ICU,CCU. Tehran: Salemi 2006.

[10]           Ebrahimi fakhar H. Air way and mechanical ventilation. Tehran: Jamenegar 2009.